L’esempio virtuoso della Cina. Forse anche dall’Iran?

Le strategie ispirate dalla storia: la missione dell'”Apollo 13″ nel 1970.

19 marzo 2020

E’ sempre più arroventato, disperato e sconfortante il dibattito di queste ultime ore sui DPI. Non ce ne sono. Le rianimazioni devono riutilizzare quel che hanno di disponibile. Le mascherine sopravvissute le disinfettano sino a che non divengono logore e irriconoscibili.

“Arriveranno” nuovi ventilatori, giovani infermieri e medici puri di cuore ad imparare a manovrarli, e a gestire malati instabili con interessamento multiorgano. Verranno direttamente messi in campo dopo un’infarinatura affrettata impartita da medici e infermieri, certamente espertissimi nel presidiare i confini della vita dalle malattie più temute, ma esausti e scoraggiati, logorati da turni estenuanti, e con risorse operative ormai ridotte all’osso. Capiranno allora di essere stati catapultati in un’arena senza gli strumenti essenziali, e che sarà impossibile difendersi dal nemico invisibile, quando saranno chiamati ad assolvere la loro missione di assistere i pazienti, forse i primi della loro vita, e che ancora speravano di poter salvare. Un supplizio di Tantalo dove rischiano di non poter nemmeno sfiorare i nuovi ventilatori, quei gioielli della tecnica lucidi e fiammanti appena scartati, perché mancheranno anche i guanti! Avranno paura, forse, di contagiarsi, e pure vanamente. E rischieranno di restare prigionieri in ospedale, impotenti e rassegnati insieme ai loro malati. Come già sta accadendo in più parti di Italia.

Col nuovo decreto, il governo si è limitato a precisare che: “in coerenza con le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e in conformità alle attuali evidenze scientifiche, è consentito fare ricorso alle mascherine chirurgiche quale dispositivo idoneo a proteggere gli operatori sanitari” (Perché, prima era forse vietato?) e che: “per contenere il diffondersi del virus Covid-19… sono considerati dispositivi di protezione individuale (DPI), le mascherine chirurgiche reperibili in commercio”, senza mai espressamente raccomandarne l’uso a tutti i cittadini nei luoghi pubblici, e lasciando che siano costoro ad acquistarle in negozi dove chissà quando mai saranno disponibili. Quindi a carico dei cittadini senza alcuna responsabilità o obbligo morale per lo stato di tutelare la loro salute, come sancito dalla nostra Costituzione.

La mascherina è in questo momento un presidio di sicurezza e di sopravvivenza, di prevenzione delle trasmissioni, di contenimento della pandemia: è praticamente il “primo e unico vaccino” disponibile. E’ indispensabile per filtrare il più possibile le particelle virali dall’ossigeno che respiriamo: praticamente un farmaco!

Allora è arrivato il momento di adottare un piano B salvavita: un back up plan della disperazione.

Le mascherine non ci sono: le si fanno. Valutare quale materiale sia ancora facilmente reperibile in questo martoriato paese, magari a casa, sino a costruirsele da soli. Sappiamo di iniziative sparse per tutta l’Italia, un po’ “a macchia di leopardo” per l’intero territorio nazionale. Frammentate come il SSN di cui tutti iniziano progressivamente a sperimentare sulla propria pelle l’inadeguatezza operativa. E non certo per demerito del personale, che continua a lavorare in condizioni impossibili, ma per il lungo letargo nella preparazione e nella programmazione di un’efficace strategia di azione contro una pandemia che era solo inaspettata ma non imprevista.

Scientificamente parlando, alcuni ricercatori di Cambridge nell’agosto del 2013 pubblicavano uno studio su Disaster Medicine and Public Health Preparedness.

Il titolo si commenta da sé: “Testing the Efficacy of Homemade Masks: Would They Protect in an Influenza Pandemic?”

Risultati: mascherina chirurgica 95% di protezione, “cotton mix”, 74%.

Conclusioni: apparentemente non confortanti: “We would not recommend the use of homemade face masks as a method of reducing transmission of infection from aerosols”.

Ma se DPI non ce ne sono, come ora in Italia, allora che fare?

Le maschere fatte in casa non sono testate-certificate, ed è ovvio che gli autori non possano averle raccomandarle. Bisognerebbe sempre utilizzare la “check list di bordo” per la conformità. D’altra parte attendere che esse vengano prodotte in questa emergenza secondo gli standard dei tempi ordinari rappresenta un rischio reale di una potenziale maggiore catastrofe.  

Resta l’incoraggiante evidenza che vi è una capacità protettiva variabile tra i differenti materiali utilizzati nello studio.

Numerose anche le soluzioni, molte delle quali geniali, disponibili in rete. Dal tessuto, al tessuto non tessuto. Tutte iniziative isolate che potrebbero essere meglio coordinate in termini di efficacia e efficienza a livello centrale. Io stesso ho deciso di provvedere autonomamente poiché rincuorato da alcune evidenze sottolineate dal medesimo studio; in sostanza: che sia meglio proteggersi con una mascherina fatta in casa piuttosto che con niente.

Perché le ore e i giorni oramai si contano in nuove vittime.

Un’attesa di una settimana, che due mesi fa sarebbe sembrata irrisoria, oggi potrebbe significare 20 o forse più mila contagi con centinaia di morti.

Da qui la mia tesi più universale affinché, proprio perché è rimasto poco tempo, il Governo, in carenza protratta di DPI, si attivi ad incaricare reali esperti per studiare in fretta e furia in quale modo si possa provvedere a fabbricare, anche a casa, dei dispositivi di emergenza utilizzando quello che abbiamo a disposizione e riscrivendo un manuale operativo che sia in questo momento praticabile per le risorse e i tempi rimasti. 

Quindi: ideare, congegnare intelligentemente, una procedura di emergenza realistica, semplice e riproducibile su scala estesa in modo da salvare più vite umane possibili.

Bisognerebbe prendere ispirazione dalla storia recente. Dalla missione spaziale dell’Apollo 13 nel 1970. La missione non riuscì dal punto di vista tecnico ma umanamente si rivelò un vero e proprio trionfo.

La navicella, fallito l’allunaggio, durante la fase di rientro sulla terra, andò incontro ad un’avaria di energia e di ossigeno, ma l’equipaggio grazie alle radio-istruzioni di Houston riuscì a costruire un filtro per la CO2 con i pochi materiali che erano reperibili a bordo e potè così salvarsi.

C’è molto di solidarietà, di improvvisazione sapiente e di genialità in quella storia: e a noi italiani in questo credo che non ce l’abbia mai fatta nessuno.

E’ interessante osservare come nell’articolo pubblicato dai ricercatori di Cambridge su “Disaster Medicine” nel 2013, la comparazione dei materiali testati includesse le comuni sciarpe. Risultò che una mascherina di fortuna costituita da una semplice sciarpa potrebbe avere una capacità schermante sui virus sino al 46-47%! ⁽¹⁾

Al riguardo si può anche osservare che mentre i paesi che, nel corso di questa pandemia, hanno dato rigorosa raccomandazione di utilizzare le mascherine, nell’arco di pochissime settimane, sono riusciti a contenere la diffusione efficacemente, quelli che invece avevano adottato procedure meno o per niente stringenti, si trovano ora in crescente difficoltà sanitaria ed economica. Tra questi, come purtroppo sappiamo, c’è anche il nostro paese ^(1,2,3,4). Ma se facessimo un ulteriore confronto con l’Iran, allora noteremmo che in quest’ultimo paese, che conta circa 81 milioni di abitanti, dopo un inizio apparentemente drammatico simile a quello dell’Italia, la progressione è stata meno rapida e meno prorompente.

Perché mai? Potrebbe forse essere stato un fattore di tipo etnico-religioso, quale l’usanza di coprirsi il viso col velo (ancora presente, perlomeno nel sud dell’Iran e nelle comunità rurali), a fare la differenza tra l’Italia e l’Iran, contribuendo in quest’ultimo paese a rallentare, anche se di poco, la diffusione della pandemia? Una sorta di “effetto burka”: in Iran, più propriamente un “effetto niqāb”, anche se l’indumento più diffuso è lo hijab che però copre solamente i capelli (come precisatomi da alcuni attenti lettori che ringrazio). Quindi, se mai vi fosse una componente etnica-religiosa si tratterebbe di un “effetto niqāb”(5,6).

(fig 1)

Sarebbe interessante accertare quanto realmente sia ancora diffuso nel paese l’uso di un indumento come il niqāb (che copre l’intero volto lasciando scoperti solo gli occhi), e reperire, nel caso, la distribuzione epidemiologica di genere dei casi di Covid-19 positivi; ma, a prescindere da questo, la voglia di coprirsi il viso almeno con una sciarpa o con un fazzoletto, in mancanza di altro, davvero viene, no?

Vorrei concludere con un’ulteriore considerazione.

Da giorni, come già accennato, si fa anche un gran discutere dei nuovi respiratori/ventilatori in arrivo che consentiranno di creare altre postazioni di terapia intensiva. In questi dispositivi sembra ricadere grande aspettativa, senza rammentare mai abbastanza che essi non funzionano col pilota automatico ma richiedono personale formato in tempi adeguatamente lunghi (anni), quindi iper-specializzato, a gestire situazioni tra le più complesse della medicina, laddove più che in altre branche sono indispensabili, oltre che preparazione tecnica, vaste conoscenze teoriche, lucidità, freddezza, rapidità di ragionamento, di azione e reazione. Tutte qualità che in questi giorni sono state messe a dura prova e minate da un flagello di immani proporzioni.

Nel frenetico susseguirsi degli ultimi eventi, abbiamo appreso con immensa tristezza, dalle testimonianze dirette dei colleghi sul campo, soprattutto quelli in prima linea, che le dotazioni di DPI scarseggiano e non sono sufficientemente approvvigionate in un numero vieppiù crescente di ospedali. Numerosi i reparti chiusi in tutto il paese. Il personale, che si trova a dover affrontare quotidianamente un faticosissimo surplus di orario, deve anche gestire un numero di ricoveri costantemente in aumento. Ne consegue, inevitabilmente, la riduzione del numero di sanitari dedicati a ciascun paziente con peggioramento della qualità di assistenza e dell’aspettativa di guarigione: quindi di sopravvivenza.

E noi pensiamo ad acquistare nuovi ventilatori/respiratori?

Quale sarebbe allora il carico massimo tollerabile dal nostro sistema ospedaliero per giustificare l’istituzione di nuove postazioni di ITU “scollegate” da un corrispettivo di personale super-specialistico dedicato, tale da garantirne lo standard atteso di sopravvivenza rispetto alle degenze in reparto ordinario?

Il numero più alto giustificabile di ventilatori oltre il quale non vi sarebbe differenza di aspettativa di sopravvivenza tra i pazienti critici ricoverati in terapia intensiva e quelli costretti negli altri reparti per mancanza di posti?

Quale sarebbe l’ipotetica capacità massima di tenuta del sistema ITU?

Se riportassimo su un grafico l’andamento del numero dei ricoverati in ITU e del numero dei decessi complessivi, noteremmo che col progressivo intensificarsi dell’epidemia, con l’aumento del numero dei pazienti ricoverati in ITU, la curva del numero dei decessi, che nel periodo iniziale della pandemia si trovava al di sotto di quella dei ricoverati, progressivamente l’ha incrociata e poi distanziata divergendo verso l’alto. Questo per dire che col passare del tempo e con l’aggravarsi della pandemia il sistema ITU, come è logico che sia, mostra segni di cedimento con numero quotidiano di decessi progressivamente superiore al numero dei ricoverati, sebbene la percentuale dei ricoverati per Covid-19 si sia sempre aggirata intorno a una media del 10% dei casi attivi.

Quindi, siamo davvero certi che la strategia di aumentare il numero delle postazioni intensive, senza corrispettivo di personale iper-specializzato e con adeguato turn-over di riposo, in persistente carenza critica di DPI, potrà produrre un riavvicinamento delle due curve tale da farle ri-allineare e, idealmente, indicare che lo standard richiesto è stato ripristinato? (figura 2)

Temo, purtroppo, che l’osservazione di questi fenomeni non faccia altro che confermare chiaramente quanto la prevenzione sia, di gran lunga, preferibile alla cura, soprattutto quando si scopre che il sistema sottoposto a un sovraccarico di persistente emergenza, quello di un’ondata pandemica, non sembra più nella condizione di mantenere la qualità di assistenza che invece era capace di erogare in regime ordinario, e che ogni sforzo terapeutico, in assenza di completa protezione individuale di tutti i contatti, è comunque destinato a non contenere l’aumento dei casi fatali.

Allora bisognerebbe mostrarsi in grado di rivalutare rapidamente il percorso fatto, rimettendo in discussione tutte quelle strategie adottate, o trascurate, che possono aver compromesso la riuscita dell’intervento.

Valga il confronto con quei paesi che sono riusciti ad ottenere i risultati migliori: praticamente il controllo quasi completo della pandemia: Cina, Giappone e Corea⁽¹⁾.

“In Cina, 1 miliardo e 400 milioni di abitanti, “citizens must wear mask in public”⁽²⁾: i cittadini devono indossare la maschera negli spazi pubblici.

Non un consenso ma un obbligo, una raccomandazione, una prescrizione che ancora da noi non è stata adottata. Facciamolo. E facciamolo subito.

Quelle mascherine non solo mancano nei negozi, ma anche negli ospedali. E il fatto che di mascherine non se ne trovino da nessuna parte non deve ostacolare il dovere che lo stato ha di fare chiarezza al riguardo: di procedere secondo verità e non secondo circostanza: ”per non creare panico”, si è sentito spesso in qualche corsia d’ospedale.

Le mascherine hanno invece dimostrato di fare la differenza: il governo italiano ne dovrebbe prendere atto e imporne l’uso a tutti. Sinché non saranno distribuite, come un vero e proprio farmaco salvavita, useremo quelle che abbiamo a disposizione, anche a costo di farcele con le nostre mani.

Sia il governo a prendere le redini di questa realtà, a coordinare e riordinare, ideando strategie utili ad uniformare una procedura “stile Apollo 13”: inclusa l’ultima ratio di consigliare il modo più pratico per costruircele da noi, come, comunque, in molti ora già si sta facendo. Anche se in questosiamo lasciati soli.

Servono più mascherine, non ventilatori!

Ronzinantes 19 marzo 2020

1. http://opendatadpc.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/b0c68bce2cce478eaac82fe38d4138b1
2. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
3. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30522-5/fulltext
4. http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&id=5351&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto
5. https://en.wikipedia.org/wiki/Niqāb
6. https://www.memri.org/tv/qom-iraqi-scholar-hadi-modarresi-coronavirus-divine-punishment-chinese-mock-islam
7. Testing the Efficacy of Homemade Masks: Would They Protect in an Influenza Pandemic? Anna Davies et Al. Disaster Medicine and Public Health Preparedness · August 2013

Agli scettici: con le mascherine si eviterebbe perlomeno l’effetto ping-pong. Sfido che i cinesi hanno ridotto i contagi: sono trai i più bravi al mondo!

Ronzinantes